直肠损伤

什么是直肠损伤

直肠损伤平时多因工农业生产外伤、交通事故、生活意外及殴斗所致，以腹部闭合性损伤为多见。因直接外伤或骨盆骨折所致的直肠穿孔称为直肠损伤。临床表现主要有腹痛、直肠内出血、腹膜炎或直肠周围感染征。 直肠是大肠末段，全长约１５-２０厘米。分为两部。腹膜反折以上部分称为直肠盆部，腹膜反折以下部分称为直肠肛门部。直肠盆部损伤，处理原则同结肠损伤。直肠肛门部损伤，多难以修补缝合，往往需要行乙状结肠造瘘术。

直肠损伤的症状

1、腹痛与呕吐：结、直肠穿孔或大块毁损，肠腔内粪便溢入腹腔后即有腹痛、呕吐。疼痛先局限于穿孔部，随之扩散至全腹部而成弥漫性腹膜炎，有全腹部疼痛。

2、腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张及反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛明显。

3、肠鸣音减弱甚至消失。

4、直肠指检：直肠低位损伤可触及损伤部位呈空洞感觉，指套上并有血迹，结肠损伤仅少数有血迹。

直肠损伤的治疗

绝大多数的肛管直肠损伤（ anorectal ，ARI）患者需要手术治疗。单纯的非手术治疗仅适用于少数肛管直肠损伤患者，ARI处理原则为早期清创缝合、修补肛管直肠破损，充分、有效引流肛管直肠周围间隙及粪便转流性结肠造口。严重受伤患者可以考虑中心静脉置管，给予全肠外营养。腹膜返折以上直肠损伤，范围不大者可经腹Ⅰ期行直肠破损修补，冲洗腹腔、骶前置管引流，不必粪便转流。

术中应尽量将盆底腹膜提高，将损伤直肠置于腹膜外，一旦修补处发生肠漏时，不致导致严重腹腔内感染。肠漏患者亦经抗感染、控制饮食、充分引流后。对于时间超过6h，直肠损伤严重、腹腔污染严重及高龄、全身状况差者，应行粪便转流性结肠造口，直肠伤口清创修补，远段肠道灌洗及骶前置管引流。

腹膜返折以下直肠损伤，如破损口较小、局部污染轻，可经腹或会阴行直肠破损修补术，充分有效引流直肠周围间隙。对损伤严重、局部污染重的患者，仍需行粪便转流性结肠造口，直肠伤口清创修补，远段肠道灌洗及破损口前充分引流。

如修补困难，可行粪便转流性结肠造口，局部充分引流，破口多可自行闭合。肛管损伤伤口较小的患者，可单纯行清创修补;若同时伴有括约肌断裂，则可用可吸收线Ⅰ期缝合、充分引流，多可获得满意效果。严重肛门括约肌损伤，往往合并直肠损伤，可行结肠造口、远段肠道灌洗、括约肌修补及骶前间隙引流。亦可局部清创、引流，Ⅱ期修补括约肌。本组3例损伤较轻患者，局部缝合、引流，术后均。

ARI术后处理主要是全身营养支持，应用广谱抗生素，引流通畅，肛门处行修补术病人要定期扩肛，加强功能锻炼，防治肛门失禁。

总之，肛管直肠损伤的处理关键在于早期诊断，早期清创缝合、修补破损，有效引流及适当粪便转流性结肠造口。